(Razão Social)
Para fins de
Ora requerente, portador do Alvará de Localização nº expedido
pela Prefeitura Municipal de Ponta Grossa em para exercer a atividade de
Sito a nº
Declara sob as penas da Lei, que o original do referido instrumento foi extraviado, responsabilizando-se pelo uso indevido de que dele possam fazer terceiros ou o própio requerente, no caso de ser encontrado posteriormente ao encerramento regulamentar da atividade.
Para que produza os efeitos legais, firmo a apresente declaração.
Ponta Grossa,_______ de_________________________de____________
ASSINATURA:_______________________________________________
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